Анестезия для детей в стоматологии – Анестезия у детей в стоматологии — статья экспертного журнала Startsmile

Анестезия у детей в стоматологии — статья экспертного журнала Startsmile

Дата обновления: 08.12.2018

Дата публикации: 07.07.2017

2

Автор: Ярослав Иконников

Автор медицинских статей

Образование: Филологический факультет Томского государственного университета, специальность «Филолог, преподаватель русского языка и литературы»

Страх перед стоматологами зарождается еще в детстве. В советское время для лечения и удаления молочных зубов, как правило, не использовали обезболивания: именно поэтому многие рожденные в СССР до сих пор не спешат на прием к врачу, когда обнаруживают первые признаки кариеса. Сегодня анестезия у детей в стоматологии применяется повсеместно: это позволяет проводить лечение своевременно, эффективно и без стресса.

Особенности анестезии у детей в стоматологии

В детской практике обезболивание играет первоочередную роль. Если взрослый пациент в состоянии перенести легкий дискомфорт и провести в кресле несколько часов подряд, то психика ребенка к этому пока не готова. Болезненная процедура может привить страх перед стоматологами на всю жизнь и помешать качественному лечению. Более того, анестезия дает нужный психологический эффект и помогает ребенку довериться врачу.

Особенности обезболивания у детей

• Большинство препаратов могут применяться только с четырехлетнего возраста, что накладывает жесткие ограничения при лечении совсем маленьких пациентов.
• Анестезиолог должен обладать высокой квалификацией и уметь правильно рассчитать дозировку.
• Ребенок может испытывать страх перед лечением и стоматологическими инструментами, в особенности это касается игл.
• У детей часто бывает аллергия на анестетики.

Виды обезболивания у детей в стоматологии

Местная анестезия

Самый распространенный метод обезболивания в детской практике. Чаще всего ее проводят в два этапа, комбинируя «замораживающий» гель или спрей с уколом анестетика.

Общая анестезия

Порой может быть единственным способом провести лечение. Ее стараются не применять без веских причин, поскольку вероятность осложнений после лечения зубов под наркозом выше, чем после местной анестезии.

Седация

Это ингаляция успокаивающей смесью, которая позволяет ребенку расслабиться, но при этом находиться в сознании. Формально седация не является анестезией, но дает небольшой обезболивающий эффект и часто применяется в паре с инъекцией анестетика.

Местное обезболивание у детей в стоматологии

Местная анестезия при лечении зубов применяется повсеместно, поскольку дает необходимый эффект обезболивания, но при этом сохраняет определенную чувствительность и имеет наименьшее количество противопоказаний. Дети, как правило, хорошо ее переносят.

Виды местной анестезии

Выбор того или иного вида зависит от процедуры, которую должен провести врач, возраста и психологического настроя ребенка.

• Аппликационная анестезия

  Местная анестезия у детей в стоматологии не обходится без применения специальных обезболивающих растворов или гелей (чаще всего на основе лидокаина), которыми обрабатывают десну перед началом лечения. Действующее вещество легко проходит через тонкий слой слизистой оболочки и притупляет чувствительность. Как правило, аппликационную анестезию используют для того, чтобы обезболить место будущего укола, — это типичная особенность проведения анестезии у детей в стоматологии. Но и одной «заморозки» гелем или спреем бывает достаточно для некоторых процедур — например, для удаления подвижных молочных зубов, у которых уже практически рассосались корни.

  Средства аппликационной анестезии в детских клиниках имеют приятный вкус и аромат, чтобы ребенку было проще переносить лечение.

• Инъекционная анестезия

  В детской практике чаще всего используют анестетики на основе артикаина, которые вводят с помощью шприца. Этот препарат примерно в пять раз мощнее новокаина, но менее токсичен и реже вызывает аллергию. Его можно назначать с четырех лет.

  Инъекционное обезболивание имеет свои разновидности. Детские стоматологи применяют инфильтрационную или проводниковую анестезию в зависимости от показаний. В первом случае укол делают в слизистую оболочку на границе альвеолярного отростка и переходной складки, чтобы анестетик попал к окончаниям зубных нервов. Во втором же случае раствор оказывает действие на ветви тройничного нерва. Проводниковая анестезия у детей в стоматологии допустима с шестилетнего возраста и показана при удалении зубов — в основном на нижней челюсти.

• Инструменты для инъекционной анестезии

  В детских клиниках постепенно отходят от использования классических шприцев и ампульных растворов. На их место приходят более продуманные и, что немаловажно, психологически комфортные для ребенка решения.

1. Безыгольный инъектор. Анестетик в таком устройстве подается через минимальное (до 0,1 миллиметра) отверстие под очень высоким давлением. Струя пробивает поверхность слизистой оболочки или кожи и попадает в ткани. Эффект обезболивания при таком принципе введения наступает быстрее, при этом требуется меньший объем препарата. Отсутствие иглы в инъекторе — залог хорошего настроения у ребенка.


2. Карпульный шприц представляет собой картридж с анестетиком и, как правило, сосудосуживающим препаратом, который помогает продлить обезболивающее действие раствора. В отличие от традиционных ампул, карпула обеспечивает идеальную стерильность и более точную дозировку всех компонентов. На картридж надевается специальная игла: она намного тоньше иглы обычного шприца и минимизирует неприятные ощущения.


3. Компьютерный шприц совсем не похож на обычный шприц, поэтому обезболивание будет более комфортным для ребенка. Подача раствора в таком устройстве контролируется электроникой, а для нужного эффекта необходима меньшая дозировка препарата. При введении анестетика с помощью компьютерного шприца лицо ребенка не так сильно немеет, поэтому он будет лучше себя чувствовать во время лечения.

Общая анестезия в детской стоматологии

Иногда в детской практике приходится применять общую анестезию. Для лечения или удаления зубов детям под наркозом должны быть серьезные причины и показания, ведь наркоз — это глубокое угнетение нервной системы, и подобного рода воздействие влечет за собой риск осложнений. Очень многое зависит от квалификации анестезиолога: он должен правильно рассчитать дозировку и учесть все особенности организма ребенка.

Анестетик при общем обезболивании подается ингаляционно. Ребенок вдыхает пары вещества и быстро засыпает. Так у врача есть возможность провести лечение в спокойной обстановке, быстро и качественно, при этом маленький пациент не получит психологической травмы.

Показания для общей анестезии:

1. Большой объем работы. Ребенку трудно сидеть неподвижно, а если за один сеанс нужно вылечить несколько зубов или провести сложную операцию, то эта миссия становится практически невыполнимой.
2. Аллергия на препараты для местной анестезии. Артикаин и другие подобные анестетики могут вызывать аллергическую реакцию. В этом случае наркоз может стать единственным решением.
3. Неэффективность местной анестезии. Иногда укол не дает нужной степени обезболивания из-за особенностей организма малыша. Если у ребенка сохраняется сильная чувствительность, лучше использовать наркоз.
4. Непреодолимый страх перед лечением. Сильная дентофобия — показание для общей анестезии, если от переживаний ребенка не получается отвлечь ласковыми словами, мультфильмами или игрушками.
5. Некоторые психические и неврологические заболевания (ДЦП, эпилепсия, синдром Дауна и тому подобные).

Что делать, если у ребенка аллергия?

Аллергия на анестезию в стоматологии у детей — довольно распространенное явление. Детский организм более подвержен нестандартным реакциям на новые вещества, к которым относятся анестетики. Перед визитом к стоматологу необходимо сдать анализы, чтобы понять, допустимо ли местное обезболивание, и если аллергическая реакция все-таки есть, проводить лечение под наркозом.

Альтернатива общей анестезии

Более безопасной альтернативой общей анестезии считается седация. Эта процедура предусматривает вдыхание через маску специальной смеси — закиси азота и кислорода. Она вызывает у ребенка чувство расслабленности и легкой сонливости, поднимает настроение и успокаивает. При этом маленький пациент остается в сознании и может взаимодействовать со стоматологом.

Седация не является анестезией, но обладает небольшим обезболивающим эффектом. Обычно ее совмещают с уколом анестетика. Смесь газов подается через специальный аппарат, который контролирует продолжительность и дозировку и позволяет плавно входить и выходить из состояния седации. Эффект от процедуры проходит в течение примерно 10 минут после прекращения подачи закиси азота.

Издатель: Экспертный журнал о стоматологии Startsmile.ru

www.startsmile.ru

Анестезия в детской стоматологии при лечении зубов: препараты, наркоз

. 

Не все родители считают необходимостью следить за молочными зубами своего чада, думая, что они все равно выпадают. В результате возникают серьезные проблемы, вызывающие зубную боль у детей.

Для более качественного лечения приходится применять местную анестезию, иногда требуется даже общий наркоз.

Лечение зубов детям чаще всего производится с анестезией

Виды анестезии

Детская анестезия делится на 2 основные группы:

1. Общая анестезия. В данном случае ребенок полностью отключается из-за воздействия химического препарата.
2. Местная анестезия. Ребенок находится в сознании, чувствительность теряется только у тканей в ротовой полости.

Общая анестезия может представлять собой маску, которую одевают на лицо и малыш дышит веществом. Через несколько секунд он засыпает. Либо это может быть специальный препарат, который вводиться в кровь специальным шприцем.

Виды анестезии для детей

Местная анестезия может выглядеть следующим образом:

• инъекции;
• мазь или гель;
• специальные аппликации, которые пропитаны анестетиком.

Каким пользоваться наркозом, обычно выбирает родитель. Стоматолог лишь рекомендует более правильный вариант. Врач может настоять на определенном виде анестезии при острых показаниях или противопоказаниях.

Главное, это применить самый щадящий вариант анестезии, чтобы вероятность возникновения побочных эффектов была минимальна.

В стоматологии перед использованием анестезии должна проводиться аллергическая проба. Ведь от аллергии никто не застрахован.

Аллергическая проба на анестетики производится на руке

Врач может начать лечение только тогда, когда будет готов результат на планируемый медикамент. По полученным результатам врач подбирает подходящий вид анестезии.

Местная анестезия

Не всегда в стоматологии рекомендуется использовать обезболивающие. К примеру, молочный зубик, который уже сильно шатается, можно просто и безболезненно выдернуть. Иногда достаточно использования охлаждающего геля, который заморозить необходимый участок полости рта.

При посещении стоматолога очень важно взаимоотношение малыша с врачом. Профессиональный врач, умеющий контактировать с детьми, сможет уговорить ребенка перетерпеть небольшую боль и без анестезии.

Лидокаин спрей используют для совсем маленьких пациентов

Дети могут быть слишком впечатлительны и восприимчивы болевым ощущениям. В результате малыш может потерять сознание даже от одного вида укола. Поэтому врач должен вначале переговорить с младшим пациентом. При необходимости в больнице обязательно должен присутствовать детский психолог.

Инъекционная анестезия — самый распространенный вариант

Самыми распространенными видами местной анестезией является ультракаин и убестезин.

Количество препарата подбирается индивидуально для каждого пациента. Необходимо учитывать возраст ребенка, его весовая категория и физические особенности. Очень важно, чтобы в детский организм не попало лишнего вещества, но его должно хватить для полного вылечивания.

Перед применением анестезии врач обязательно должен поговорить с ребенком, и разъяснить ему, какая процедура сейчас будет проводиться, и как он это будет ощущать. Если потребуется делать укол, то предварительно место можно смазать охлаждающим гелем. В этом случае боль от укола практически не будет ощутима.

Местные анестетики и их дозировка

Для очень маленьких детей, которые боятся уколов, существуют аппликационные и аэрозольные анестезии.

В этом случае главное наблюдать, чтобы ребенок не проглотил препарат. Данным видом обезболивающего средства можно воспользоваться только при несложных стоматологических процедурах.

От местной анестезии практически не бывает негативной реакции или последствий. Может возникнуть лишь боязнь ребенка к препаратам. Поэтому очень важно, чтобы родители обязательно подготавливали малыша к посещению врача.

Особенности анестезии

Эффективность местной анестезии можно повысить при добавлении особого вещества, который сужает сосуды — это вазоконстриктор. Данный препарат применяется для того, чтобы усилить действие местной анестезии и уменьшить количество анестетика, который всасывается в кровоток. В результате снизиться риск получения токсического эффекта.

Препараты для анестезии у детей

Это вещество вводится при использовании специального шприца, у которого присутствует гибкая игла, покрытая силиконом и имеющая особый срез. Такой прибор позволяет сделать укол, не вызывающий боли и дискомфорта ребенку. Чтобы совсем не было ощущения от укола, на место прокалывания предварительно наноситься гель. Он охлаждает десны, делая их менее чувствительными.

Общая анестезия

Бывают такие случаи, когда местная анестезия применяться не может. Ведь он не обеспечит требуемого эффекта. Раньше было категорически запрещено использование общей анестезии. Но фармацевтика развивается, и появилось множество медикаментов, которые позволяют облегчить лечение зубов у детей.

Современное оборудование и медикаменты способны ввести в сон ребенка без причинения боли.

Сон будет продолжаться ровно столько, сколько требуется для проведения операционных работ. В итоге дети практически не получают побочных эффектов.

Общий наркоз детям дают в присутствии анестезиолога

Обезболивание с использованием общей анестезии может назначаться в следующих случаях:

• Детям младше 2–3 лет. Многим детям трудно находиться в одном положении на протяжении долгого времени. Малыши могут выдержать максимум 10 минут с открытым ртом. Слишком энергичные дети не смогут продержаться даже и столько времени. В итоге они начинаю все хватать, вертеть головой, убегать и капризничать. А для того чтобы поставить одну пломбу требуется не меньше 15 минут. Поэтому довольно часто в данной ситуации врачи рекомендуют воспользоваться общей анестезией. Она позволит побыстрее вылечить зуб и убережет малыша от возможных травм.
• Большое количество больных зубов. При возникновении пульпита или бутылочного кариеса, ребенка придется водить к стоматологу несколько раз. Поэтому малышу может просто надоесть постоянное посещение стоматолога.

Много больных зубов лечат под наркозом

• Присутствие аллергии на местные анестезии. Если после проведения аллергической пробы, все показатели указывают на несовместимость с местной анестезией, то приходиться использовать общую.
• Общую анестезию назначают пациентам, с которыми сложно найти контакт. А также детям, которые имеют психические нарушения или различные патологии (эпилепсии, дети с церебральным параличом или с аутизмом). Лечение малышей с такими диагнозами однозначно проводится под общим наркозом.

Особенности наркоза

Общую анестезию запрещено делать ребенку, если у него находится в обостренном состоянии хроническое заболевание. Даже при простой простуде, прибегать к данной процедуре нежелательно.

Подготовка к местной анестезии включает в себя только ознакомительную беседу с малышом, а вот общая — нуждается в тщательной подготовке.

Общую анестезию делают только на пустой желудок. Поэтому ребенку нельзя употреблять пищу перед посещением врача. Даже запрещается пить.

Подготовка к наркозу — обследование и беседа

Родители порой жалеют детей и дают им насладиться сладким чаем, какао или молоком. Они не сравнивают напитки с едой. В результате все операционные работы отменяются. Любая жидкость или еда не должна попасть в организм за 6 часов до применения анестезии.

А также требуется проведение некоторых обязательных анализов. Если заранее они не были проведены, то их делают в экстренном порядке. К обязательным анализам относятся:

• общий клинический анализ крови;
• развернутый анализ на свертываемость;
• электрокардиограмма.

Ну и моральную подготовку малыша никто не отменял. Если родители смогут сохранять спокойствие и хорошее настроение, то и маленького пациента ничего не будет беспокоить. Ребенку быстро передается любой страх или нервозное состояние, поэтому очень важно находиться в спокойствии.

Масочная анестезия

Данный способ применяется наиболее часто. Потому что у ребенка не возникает страха при виде шприца и малыша можно вывести из сна сразу после проведения операции.

Анестезия в детской стоматологии при использовании масок делается на руках у родителей. Таким способом спокойнее и малышу и маме.

После засыпания ребенка укладывают в кресло, а родителей просят подождать в коридоре. Врачей никто не будет отвлекать и им легче сосредоточиться на проблеме. Во время проведения всей операции в кабинете должен присутствовать анестезиолог. После проведения всех процедур, в стоматологический кабинет приглашают родителя, он берет на руки ребенка и малыш просыпается.

Масочная анестезия применяется чаще

Чтобы ребенок полностью отошел от наркоза, то его вместе с близким человеком переводят в послеоперационную палату. Домой можно будет пойти только тогда, когда врач убедится, что малыш отошел от наркоза и его состояние удовлетворительное.

Придя домой ребенку необходимо пить больше жидкости. Ведь она способна побыстрее вывести из организма остатки анестезии. Только спустя час можно осуществить прием пищи. Если операция проводилась с утра, то с обеда ребенок может уже заниматься привычными делами.

Проводить операции должны строго детские стоматологи. Другие специалисты могут не учесть всех необходимых нюансов. Не стоит доверять даже проверенным взрослым стоматологам.

Необходимость в обезболивающих

Многие задаются вопросом, так ли необходимо использовать обезболивающие в стоматологии. Попробуем разобраться, для чего же они нужны.

• Обезболивающие способны облегчить ребенку болевые ощущения во время лечения зубов.
• Такие средства позволят ребенку не ощущать вибрацию от стоматологического оборудования. Ведь каждое соприкосновение дети воспринимают как сигнал опасности, которое переходит в чувство страха.
• Препараты позволят быстро и качественно завершить лечение.
• У ребенка не останется стойкий эмоциональный след в виде тягостного воспоминания о минутах, которые он провел в стоматологическом кабинете.

Можно утверждать, что обезболивающие помогают избавить ребенка от чувства страха, и он способен четко исполнять все требования врача.

zubnoimir.ru

Местное обезболивание в стоматологии детского возраста

Врач, выбравший своим делом стоматологию детского возраста, способен повлиять на здоровье не только детей, но и нации в целом. Если с первых визитов к стоматологу у ребенка формируются положительные впечатления от лечения и доверительное отношение к врачу, отсутствует страх, он будет следить за здоровьем полости рта и своевременно обращаться за помощью в течение жизни. Местное обезболивание в стоматологии детского возраста, безусловно, играет одну из важнейших ролей, однако представляет большую сложность для врача.

А. В. КУЗИН

ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова, стоматолог-хирург детского отделения МАУ БСП

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).

При использовании местной анестезии у детей до 4 лет следует информировать родителей о неизученном влиянии анестетика на здоровье ребенка, добросовестно вести медицинскую документацию. Предельно строго следует проводить расчет дозировки вводимого анестетика, в пересчете на массу тела ребенка. Данная проблема является широко обсуждаемой в медицинских научных кругах и, к сожалению, остается далекой от решения.

Выбор местного анестетика

С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина — 20 минут, t1/2 лидокаина — 90 мин., t1/2 мепивакаина — 114 мин.

Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин — являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.

Использование вазоконстриктора

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психике ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.

В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).

После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5—6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при использовании анестетиков 1:100000, которые обеспечивают неоправданно длительную анестезию. Обязательно при проведении анестезии у детей, особенно впервые, необходимо предупреждать родителей и беседовать с ребенком о возможности самотравмирования мягких тканей, «онемевших» от анестезии.

АНЕСТЕТИКИ С ВЫСОКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:100000

В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.

К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

АНЕСТЕТИКИ С НИЗКИМ РАЗВЕДЕНИЕМ ВАЗОКОНСТРИКТОРА 1:200000

Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности.

Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

АНЕСТЕТИКИ БЕЗ ВАЗОКОНСТРИКТОРА

Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10—20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.

Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.

ДОЗИРОВКА

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. В клинической практике удобно использовать таблицу с весом и максимально допустимой дозой вводимого анестетика (табл. № 1, 2).

Таблица № 1

ВЕС	МГ	МЛ	КАРПУЛЫ
10	44	1.5	0.8
15	66	2.2	1.2
20	88	2.8	1.4
25	110	3.6	1.7
30	132	4.4	2.4
35	154	5.1	2.9
40	176	5.9	3.2
45	198	6.6	3.6
50	220	7.3	4.0
Мепивакаин 3%-ный без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (54 мг).

Таблица № 2

ВЕС	МГ	МЛ	КАРПУЛЫ
10	50	1.2	0.69
15	75	1.9	1.0
20	100	2.5	1.4
25	125	3.1	1.7
30	150	3.7	2.1
35	175	4.4	2.4
40	200	5.0	2.8
45	225	5.6	3.1
50	250	6.2	3.4
Артикаин 4%-ный с вазоконстриктором.Максимальная доза 5 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (72 мг).

Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

ИНЪЕКЦИОННЫЙ ИНСТРУМЕНТАРИЙ

Для проведения местного обезболивания у детей применяются карпульные шприцы различной конструкции. Отдать предпочтение следует инъекторам, предназначенным для проведения аспирационной пробы (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т., 2013; Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А., 2013). Местное инъекционное обезболивание у детей сопряжено с риском внутрисосудистого введения местного анестетика. Этот факт объясняется высокой степенью васкуляризации тканей челюстно-лицевой области детей. Так, частота внутрисосудистого введения анестетика при проведении мандибулярной анестезии у взрослых составляет 10—15 %, а у детей — 20—25 %.

Наилучшими техническими характеристиками обладают шприцы с плунжером в виде якоря и штопора. Выбор инъекционной иглы зависит от метода обезболивания. Для проводниковых методов следует использовать иглы диаметром не менее 0.4 мм (27G). При проведении проводниковой анестезии иглы 0.3 мм (30G) излишне изгибаются в тканях (дефлекция), что приводит к депонированию анестетика в стороне от предполагаемой конечной точки обезболивания (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011).

Иглы 0.3 мм (30G) целесообразно использовать для инфильтрационной анестезии и пародонтальных методов обезболивания.

Не стоит забывать, что при проведении местного обезболивания возможен отлом иглы. Данное осложнение, как правило, возникает при резком движении ребенка: отдергивании головы, резком закрывании рта. В большинстве случаев данные тяжелые осложнения возникают при использовании игл 30G при проведении мандибулярной анестезии у детей.

Бытует мнение, что чем тоньше игла, тем менее болезненно пациент воспринимает этап прокола слизистой и продвижения иглы в тканях. Это мнение можно отнести к разряду заблуждений. Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания (Malamed S. F., 2002).

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства.

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

• Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла».
• Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка.
• Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой.
• Должно соблюдаться правило: «одна игла — один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка.
• Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль.
• Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика ? 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2—3 минут.
• Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.
• Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5—0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения.

Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2—3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

ОСОБЕННОСТИ ОБЕЗБОЛИВАНИЯ ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6—1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15—20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6—1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6—10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет — в области временных клыков, у детей 4—6 лет — в области первого временного моляра.

Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования.

Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).

Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).

Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15—20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

ЛИТЕРАТУРА

1. Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., Букенгольц А. А., Олейникова Е. В., Айрапетян С. М.Повышение эффективности и безопасности обезболивания при лечении моляров нижней челюсти. Институт стоматологии. — 2013. — № 58. — С. 62—64.
2. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Алгоритм выбора местноанестезирующих препаратов, проблемы и решения. Клиническая стоматология. 2008. — № 1. – С. 18—22.
3. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Значение учета клинико-фармакологических особенностей местных анестетиков в стоматологии детского возраста. 2009/1: 70—71.
4. Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г. Ошибки и осложнения при проведении местной анестезии в стоматологии. (Проблемы и решения). Часть I. — Практическое руководство для врачей-стоматологов. — М. : МГМСУ, 2007. — 90 с.
5. Кисельникова Л. П., Токарева А. В. Стоматологическая помощь детям раннего возраста в условиях общего обезболивания. Стоматология детского возраста. — 2008, № 1. — С. 33—30.
6. Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., Воронкова В. В. Сравнительная оценка дополнительных местных методов обезболивания при остром пульпите. Маэстро стоматологии. — 2012, № 2. — С. 63—67.
7. Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е. Влияние различных обезболивающих препаратов на эффективность интралигаментарной анестезии. Клиническая стоматология. — 2010, № 4.
8. Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., Бородина О. Е.,Егорова В. А., Дюбайло М. В. Сосудистые дентальные анестезии и их механизм. Стоматология. — 2010, № 1.
9. Рабинович С. А., Васильев Ю. Л. Анатомо-топографические и инструментальные аспекты местного обезболивания в стоматологии. — М., 2011.
10. Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т. Эволюция медицинского шприца: от волынки до цифровых технологий. — М., 2013.
11. Рабинович С. А., Зорян Е. В. Вазоконстрикторы в составе местноанестезирующих препаратов — значение и проблемы. Клиническая стоматология. — 2006, № 3. — С. 24—26.
12. Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А. Профилактика внутрисосудистого введения анестетика с использованием аспирационной пробы при проведении анестезии нижнего луночкового нерва. Институт стоматологии. — 2013, № 1.
13. American Academy of Pediatric Dentistry/ Guideline on Use of Local Anesthesia for Pediatric Dental Patients.REFERENCE MANUAL V 33 / NO 6 11 / 12: 174—180.
14. Brannstrom M, Lindskog S, Nordenvall KJ. Enamel hypoplasia in permanent teeth induced by periodontal ligament anesthesia of primary teeth. JADA 1984;109:735—6
15. Malamed S. F. Handbook of local anesthesia. 5th ed. St. Louis: Mosby; 2002.
16. Movahhed T., Makerem A., Imanimoghaddam M., Anbiaee N., Sarrafshirazi A. R., Shakeri M. T. Locating the mandibular foramen relative to the occlusal plane using panoramic radiography Journal of Applied Scinces, 2011.
17. Sixou J. L., Rogier M. E. Benefits of transcortical anesthesia in children and adolescents Le Chirurgien—Dentiste de France N° 1252 — 6 APRIL 2006.
18. Tagger E, Tagger M, Sarnat H, Mass E. Periodontal ligament injection in the dog primary dentition: spread of local anesthetic solution. Int J Paediatr Dent 1994;4(3):159—66.

http://dentalmagazine.ru/

ohi-s.com

Лечение зубов под наркозом у детей: нюансы, безопасность, рекомендации

Почти у каждого из нас с детства припасена история про поход к стоматологу, обернувшийся последующим хроническим неврозом, который дает о себе знать каждый раз, когда предстоит визит к «зубному». Для людей, чье детство пришлось на конец XX века, ярки воспоминания о слезах и страхе в кабинете стоматолога. К счастью, времена изменились. Сегодня визит в стоматологию не обязательно должен превращаться в травмирующее испытание для ребенка и его родителей. Прогрессивным мамам и папам наверняка доводилось слышать о такой услуге, как лечение зубов под наркозом.

Кому показана стоматология во сне и есть ли отрицательные стороны у такого подхода? Давайте разберемся.

Применение комбинированного ингаляционного наркоза позволяет провести сложные стоматологические процедуры в максимально щадящем для ребенка режиме. Подробнее о процедуре…

Наркоз в детской стоматологии: показания и противопоказания

Существуют стереотипы, что наркоз в детской стоматологии — это блажь беспокойных родителей, а на лечение молочных зубов тратить деньги и вовсе не нужно (они же скоро выпадут). Обе точки зрения можно назвать морально устаревшими. С тех пор когда наркоз считался исключительно опасным, прошло не одно десятилетие. Сегодня во многих странах мира стоматологические манипуляции у детей в возрасте до трех лет законодательно требуется проводить под общей анестезией (Такой приказ Минздрава есть и в РФ). Молочные зубы лечить можно и нужно. Во-первых, потому что любая хроническая инфекция в организме (к которой относится и кариес) истощает иммунную систему и способна затронуть другие органы. Во-вторых, преждевременная потеря молочного зуба чревата нарушениями прикуса, вредит пережевыванию пищи и пищеварению, тормозит развитие речи и очень часто мешает социализации ребенка. В-третьих, природа запланировала период нашей жизни с молочными зубами — значит так и должно быть.

Тем не менее, разумеется, лечить зубы под наркозом нужно не всегда. По возможности врачи стараются избегать лишней фармакологической нагрузки на организм, и, если ваш малыш спокойно переносит визиты к врачу и серьезные стоматологические манипуляции ему не требуются, лучше ограничиться традиционным подходом.

Каковы же показания к лечению зубов во сне?

• Травматичное и болезненное хирургическое стоматологическое вмешательство или другая сложная манипуляция, при которой использование наркоза не только рекомендовано, но и показано в обязательном порядке.
• Повышенная тревожность ребенка (когда нестандартные ситуации вызывают у него панику, с которой невозможно справиться уговорами).
• Стоматофобия (предыдущий негативный опыт лечения зубов, который приводит к сильному страху именно перед посещением стоматолога).
• Невозможность использования местной анестезии (аллергия на доступные анестетики из этой группы).
• Лечение зубов у детей 1–3 лет.
• Лечение нескольких зубов одномоментно.
• Выраженный рвотный рефлекс.
• Осмотр и лечение «особенного ребенка» — малыша с наследственными синдромами и неврологическими заболеваниями, усложняющими взаимодействие с маленьким пациентом.

Существует и ряд противопоказаний к применению наркоза у детей в стоматологии. Вот основные из них:

• Любые острые инфекционные заболевания (включая ОРЗ).
• Недавняя вакцинация.
• Хронические заболевания нижних дыхательных путей: бронхит, пневмония, астма.
• Дефицит массы тела.
• Пороки сердца и сердечная недостаточность у ребенка.
• Аллергия на препараты, применяемые для общей анестезии.

Все эти противопоказания являются относительными. Это значит, что после лечения основного заболевания или определенного периода ожидания зубы под наркозом все-таки можно будет вылечить. При некоторых проблемах со здоровьем ребенка это необходимо делать в стационаре, где «за спиной» у детского врача анестезиолога-реаниматолога находятся десятки узких специалистов, где есть возможность наблюдать за ребенком необходимое время. В амбулаторной практике на лечение принимаются только те дети, чье состояние здоровья не вызывает сомнения. Поэтому, прежде чем исключать для себя возможность такого решения проблемы — проконсультируйтесь с врачом анестезиологом-реаниматологом стоматологического центра, который вызывает у вас доверие.

Влияние наркоза на детский организм

Нередко можно услышать, что наркоз у детей — это «очень вредно». Согласитесь, довольно абстрактное утверждение, которое тем не менее имеет свойство закрепляться в сознании у многих родителей, которые иногда предпочитают терпеть многодневные страдания малыша или насильно усаживают его в стоматологическое кресло, давая согласие на участие медсестер и врачей в подобной экзекуции. Вне всяких сомнений, если ребенок впадает в истерику от одной лишь мысли о зубном враче, отказываться от наркоза — гораздо опаснее, чем согласиться на его использование, хотя бы потому, что в дальнейшем это может привести к тревожным расстройствам (очень часто), заиканию и даже (бывали случаи) к энурезу — заболеваниям, справиться с которыми будет непросто даже опытным врачам.

Впервые в мировой практике ингаляционный наркоз с использованием закиси азота был применен именно в стоматологических целях. Американские хирурги Уэллс и Мортон в 1945 году опробовали эту технологию на добровольце из числа вольнослушателей, собравшихся на лекцию о революционном методе обезболивания. Правда, первая попытка оказалась не слишком удачной: врачам не удалось точно рассчитать концентрацию «веселящего газа», необходимую для усыпления тучного пациента. Однако уже через полтора года Мортон успешно продемонстрировал применение наркоза, безболезненно удалив зуб больному с кариесом.

Существует несколько объективных причин опасаться общей анестезии у детей:

• Аллергическая реакция на используемый препарат. В случае с наиболее популярным из применяемых в детской стоматологии ингаляционных анестетиков «Севораном» — это крайняя редкость. Тем не менее, все клиники, имеющие сертификат на проведение подобных процедур, должны быть оснащены аптечкой с быстродействующими противоаллергическими препаратами, которые при необходимости помогут предотвратить любые нежелательные последствия.
• Аспирационная пневмония или асфиксия из-за рвоты во время лечения. Чтобы избежать подобных явлений, родителям даются четкие инструкции по подготовке ребенка к наркозу (шестичасовой режим голодной и четырехчасовой режим сухой паузы). Это персональная ответственность родителей. Если данное правило нарушается, общая анестезия в амбулаторных условиях не проводится или немедленно прекращается при выявлении этого факта после ее начала.
• Отрицательное воздействие наркоза на клетки головного мозга . Этот аргумент часто используется противниками общей анестезии у детей. Однако никаких научных доказательств этого явления в контексте использования минимальных доз препаратов в стоматологической практике не существует. По крайней мере, это относится к препарату «Севоран».
• Злокачественная гипертермия . Это крайне редкое генетическое заболевание, которое встречается примерно у 1 из 80 000 людей (по данным ВОЗ на 2015 год, во всем мире проведено более 700 000 000 общих анестезий с применением препарата «Севоран»). К сожалению, в настоящее время в России не зарегистрировано доступного теста, позволяющего заранее диагностировать у ребенка эту патологию. Однако квалифицированные врачи анестезиологи-реаниматологи хорошо осведомлены о ней и готовы предпринять все возможные меры при первых симптомах криза.
• Ухудшение самочувствия вследствие обострения имеющихся хронических заболеваний (сердца, легких и так далее). Каждому пациенту, планирующему лечение зубов под наркозом, врачи назначают анализы и обследования, направленные на исключение подобных осложнений. Анестезиолог на всем протяжении процесса наблюдает за основными жизненными показателями спящего ребенка, что исключает неожиданный сценарий.
• Врачебная ошибка или отказ оборудования . Единственный способ исключить это обстоятельство — выбирать клинику, располагающую всеми необходимыми разрешительными документами на проведение анестезиологических и реанимационных мероприятий. Важно, чтобы врачи имели большой опыт работы с детьми (именно с детьми) и в их распоряжении было все самое необходимое.

Таким образом, если учесть все риски в каждом конкретном случае, можно без труда определиться с личным отношением к использованию наркоза в детской стоматологии.

Подготовка детей к лечению зубов под наркозом

Правильная подготовка к проведению стоматологического лечения ребенка под наркозом — обязательное условие успешного лечения. Она начинается как минимум за несколько дней до предполагаемой даты лечения. Для того чтобы врачи были уверены в безопасности проведения наркоза, родителям необходимо получить результаты анализов и диагностических процедур (ЭКГ, общий анализ крови и времени ее свертывания, а также заключение от других специалистов, если ребенок имеет различного рода заболевания). Важно заранее пообщаться с врачом анестезиологом-реаниматологом, который оценит объем планируемого вмешательства и подготовит расходные материалы. Наконец, необходимо сделать все возможное, чтобы ребенок не простудился накануне лечения.

В день, на который назначено лечение зубов под наркозом, нельзя кормить ребенка за шесть часов до начала процедуры и поить за четыре часа. И еще, важно контролировать, чтобы он ничего не съел и не выпил за вашей спиной (проверьте карманы одежды ребенка, бардачок в машине и т.д.). Если прием назначен на послеобеденное время, спланируйте прогулку или, например, развлекательное мероприятие вне дома, чтобы у него не было соблазна заглянуть на кухню.

Виды наркоза для лечения зубов у детей

Существует два основных вида общей анестезии, используемой в детской стоматологии:

• Ингаляционный наркоз — самый щадящий и с физиологической, и с психологической точки зрения способ введения в медикаментозный сон. Ребенок засыпает через 15–20 секунд под воздействием смеси анестетика, медицинского кислорода и воздуха, подаваемой через маску. Наиболее щадящим, максимально безвредным и безопасным препаратом для проведения ингаляционной общей анестезии в детской стоматологии в настоящее время является оригинальный препарат «Севоран» (Abbott Laboratories LTD, USA).
• Внутривенный наркоз достигается при помощи инъекции препарата «Диприван» (и его аналогов). Обычно этот метод применяется у детей с предустановленным внутривенным катетером, когда нет необходимости прокалывать кожу, что неизбежно сопровождается волнением малыша.

Длительность проведения общей анестезии определяется только детским врачом анестезиологом-реаниматологом на основании состояния здоровья маленького пациента, объема и сложности предстоящего лечения — с информированного согласия родителей.

Во время процедуры

Поскольку целью лечения зубов под наркозом является минимизация неприятных ощущений для ребенка, сама процедура организована так, чтобы маленький пациент ни на минуту не почувствовал «подвоха». Как правило, в кабинете, где будут проводиться манипуляции, ничто не напоминает о больнице. Малышу предлагают подышать через маску под предлогом игры в космонавта или другого шутливого задания, после чего он незаметно для себя засыпает на руках у родителя. После осмотра, когда врачи вместе с родителями принимают решение об объеме вмешательства, мамы и папы покидают кабинет и в уютном холле ожидают завершения лечения. Когда зубки будут вылечены, а врач анестезиолог-реаниматолог убедится в стабильности всех жизненных показателей, ребенка перенесут из стоматологического кабинета на мягкую кушетку, где он и проснется. Таким образом, ребенок не испытывают никакого дискомфорта и нервозности. Волнуются только мамы и папы. И это абсолютно нормально.

За один сеанс наркоза врачи могут успеть качественно вылечить большое количество больных зубов, что сэкономит семье время и нервы.

Ребенок после лечения зубов под общим наркозом

Выход из наркоза отличается от обычного пробуждения. Когда лечение закончено, маму и папу приглашают в «комнату пробуждения», где малыш приходит в себя. Ребенку могут предложить выпить сладкий чай для восстановления сил, посмотреть любимые мультики, возможно, преподнесут маленькие подарки за храбрость. Под наблюдением медиков ребенок находится еще некоторое время (не более часа). Уже через 1,5 часа после пробуждения маленького пациента можно будет покормить. Первый прием пищи после длительной голодной паузы должен быть согласован с врачом анестезиологом-реаниматологом. Пища должна быть не тяжелой для желудка ребенка. Также вы можете заранее подумать, чем вкусным (и безвредным для зубов) побаловать своего кроху.

Детский наркоз в стоматологии — мера вынужденная: в идеале ребенок вовсе не должен сталкиваться с кариесом и другими заболеваниями полости рта. Но если неприятность все-таки произошла и лечение неизбежно — помните, что комфортное и безболезненное лечение зубов — это общепринятая практика современной медицины. Поэтому смело выбирайте тот подход, который минимизирует любые неприятные ощущения для всех участников процесса.

www.pravda.ru

Безопасные способы обезболивания в детской стоматологии: какие они?

Местная анестезия в стоматологии: виды и применение

Итак, какая особенность применения обезболивающих средств местного действия в детской стоматологии? Для каждого конкретного случая существует определенная методика. Успешно применяются такие способы, как:

• аппликационный;
• инфильтрационный;
• проводниковый;
• интралигаментарный.

Аппликационная анестезия позволяет поверхностно обезболить слизистую оболочку. Для ее проведения не нужно никаких уколов: обезболивающее просто наносят на ткани. Действие препарата имеет кратковременный характер, поэтому применяют подобный способ при лечении поверхностного кариеса или для анестезии перед уколом.

Инфильтрационная анестезия – наиболее популярный метод обезболивания, поскольку очень прост и эффективен. Инфильтрационная анестезия состоит из инъекции анестетика (например, лидокаина, ультракаина и т.д.), который вводят с помощью иглы. Этот способ анестезии можно применять при любых стоматологических вмешательствах: пломбировании и удалении зубов, чистке корневых каналов, операциях на пульпе, удалении нерва, при пульпите, пародонтите, имплантации и пр.

Проводниковая анестезия является эффективным способом обезболивания и блокады нервов, которые находятся близко от больного зуба. Она отключает всю нервную ветку целиком. Применяют при лечении более тяжелых заболеваний: вскрытии гнойных абсцессов, иногда, при удалении.

Интралигаментарная анестезия является методом обезболивания, при котором анестетик вводится в периодонтальную область. Анестетик вводится в периодонт (ткань между цементом корня и зубной лункой), зубо-десневой желобок под давлением, и таким образом, не происходит онемение ротовой полости (губ, щек, языка) во время и после инъекции.

Зачастую детские стоматологи применяют в лечении зубов метод местного обезболивания, который состоит из двухэтапной анестезии. Вначале маленькому пациенту обезболивают десну при помощи аэрозолей, ароматических гелей, растворов. И только потом шприцом вводит в десну местный анестетик. Для местной анестезии в стоматологии имеется большой ассортимент препаратов – артикаин, мепивакаин, ультракаин, убистезин, скандонест, септонест, дикаин (с 10 лет).
В большинстве случаев для обезболивания используют средства, действующее вещество которых – это артикаин. Применяют подобное вещество, поскольку оно:

• является не токсичным;
• обладает выраженным обезболивающим действием;
• не склонно вызывать аллергии;
• выведение его из организма осуществляется в краткие сроки.

Безопасное воздействие данного препарата подтверждается и тем, что оно применяется для лечения зубов женщин во время беременности. Учитывая вышеизложенные факты родителям не нужно волноваться, когда врач применяет анестезию во время лечения зубов у ребенка. Качественное обезболивающее средство поможет не только не ощутить боли в процессе лечения, но и предупредит появления страхов перед врачом.

moms.ua

Клинические особенности местного обезболивания в стоматологии детского возраста

А. В. Кузин
ассистент кафедры факультетской хирургической стоматологии ПМГМУ им. И. М. Сеченова, стоматолог-хирург детского отделения МАУ БСП

Врач, выбравший своим делом стоматологию детского возраста, способен повлиять на здоровье не только детей, но и нации в целом. Если с первых визитов к стоматологу у ребенка формируются положительные впечатления от лечения и доверительное отношение к врачу, отсутствует страх, он будет следить за здоровьем полости рта и своевременно обращаться за помощью в течение жизни. Обезболивание при оказании стоматологической помощи пациентам детского возраста, безусловно, играет одну из важнейших ролей, однако представляет большую сложность для врача.

С одной стороны, устранение болевого синдрома необходимо для проведения лечения. С другой, местное обезболивание затруднительно у большинства детей в силу страха ребенка перед иглой, шприцем, чувством «онемения», «раздувания» тканей, болью во время инъекции. Правильно выбранная тактика местного обезболивания на основании рационального выбора фармакологического препарата, техники анестезии с применением новейших инструментов может быть верным шагом к достижению успеха в лечении.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет. У детей до 4 лет безопасность применения всех местных анестетиков остается неизученной (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2009). Это не означает, что проводить местную анестезию у детей до 4 лет нельзя. Использовать местную анестезию можно, но только в оправданных случаях, когда возможный риск развития осложнений от непроведенного лечения превышает риск возникновения осложнений от применения местной анестезии (Кисельникова Л. П., Токарева А. В., 2008).

При использовании местной анестезии у детей до 4 лет следует информировать родителей о неизученном влиянии анестетика на здоровье ребенка, добросовестно вести медицинскую документацию. Предельно строго следует проводить расчет дозировки вводимого анестетика, в пересчете на массу тела ребенка. Данная проблема является широко обсуждаемой в медицинских научных кругах и, к сожалению, остается далекой от решения.

Выбор местного анестетика строится на основе соматического статуса ребенка, возраста и веса. Местная анестезия показана детям старше 4 лет

С точки зрения безопасности применения на амбулаторном стоматологическом приеме детей рекомендованы и получили широкое распространение анестетики артикаинового ряда (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2007; Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011). Это обусловлено рядом фармакологических свойств. Артикаин 4%-ный обладает относительно низкой жирорастворимостью по сравнению с лидокаином и мепивакаином и меньше проходит через гистогематические барьеры.

Метаболизм артикаина протекает значительно быстрее в сравнении с другими анестетиками. Так, период полувыведения (t1/2) артикаина — 20 минут, t1/2 лидокаина — 90 мин., t1/2 мепивакаина — 114 мин.

Другие анестетики амидного ряда: мепивакаин, лидокаин — являются анестетиками выбора в детской стоматологии по ряду причин. На территории РФ 2%-ный лидокаин не выпускается в карпулированной форме и использование его в детской практике ограничено возможностями устаревшей технологии: ампулы, пластиковый шприц, иглы большого размера и диаметра.

Мепивакаин 3%-ный не содержит консервантов и вазоконстикторов. Данный анестетик рекомендован к использованию при наличии у ребенка сопутствующей патологии и предназначен для проведения коротких по длительности вмешательств. У детей, больных бронхиальной астмой, для местной анестезии показано использование 3%-ного мепивакаина (без эпинефрина) (Зорян Е. В., Рабинович С. А., Матвеева Е. Г., 2008). Это обусловлено тем, что данный препарат не содержит сульфитов (стабилизатор эпинефрина), которые могут быть причиной возникновения приступа бронхоспазма.

Если врач собирается провести обезболива- ние у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани

Дети с патологиями сердечно-сосудистой системы, в том числе и с врожденными в стадии компенсации, относятся к группе риска развития осложнений. Применение вазоконстрикторов у этой категории больных относительно противопоказано. По возможности следует использовать анестетики без вазоконстриктора, к которым относится 3%-ный мепивакаин.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут. Более длительное вмешательство негативно сказывается на психологии ребенка и его отношении к лечению зубов. В частности, нарастает усталость, снижается внимание, возникает потребность в двигательной активности. Все это нарушает сотрудничество между врачом и ребенком, которое порой достигается с большой сложностью.

В большинстве случаев при лечении кариеса и его осложнений, удалении временных зубов нет необходимости в обеспечении длительного по времени обезболивания анестетиками с высоким содержанием эпинефрина (1:100000) (Рабинович С. А., Зорян Е. В., 2006).

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора

После стоматологического лечения немаловажно предупредить родителей о том, что ребенок может травмировать ткани губ и щек, не чувствуя их после местной анестезии. Длительность периода «онемения» составляет в среднем 2 часа для анестетиков 1:200000 и 5—6 часов для анестетиков 1:100000. Естественно, длительный период «онемения» мягких тканей неблагоприятен и может привести к травме (ребенок, не чувствуя боли, кусает «онемевшие» ткани), которая в некоторых случаях может привести к обширным раневым дефектам и последующей деформации красной каймы губ.

Врач должен осознавать всю меру ответственности при использовании анестетиков 1:100000, которые обеспечивают неоправданно длительную анестезию. Обязательно при проведении анестезии у детей, особенно впервые, необходимо предупреждать родителей и беседовать с ребенком о возможности самотравмирования мягких тканей, «онемевших» от анестезии.

Анестетики с высоким разведением вазоконстриктора 1:100000

В детской практике используются только для проведения ряда хирургических вмешательств с целью гемостаза. Длительность обезболивания составляет 75 минут для пульпы зуба и 360 минут для мягких тканей.

К таким амбулаторным вмешательствам следует отнести операцию удаления ретинированного, сверхкомплектного зуба, апперкулэктомию, цистэктомию, пластику уздечек и преддверия полости рта, удаление новообразования. Применение анестетиков с высоким разведением эпинефрина при других видах стоматологических вмешательств неоправданно и несоизмеримо с объемом вмешательства.

Анестетики с низким разведением вазоконстриктора 1:200000

Показаны для большинства амбулаторных вмешательств в стоматологии детского возраста. 4%-ный артикаин 1:200000 обеспечивает анестезию мягких тканей на протяжении180 минут и пульпы зуба 45 минут, что удовлетворяет протоколу большинства амбулаторных вмешательств.

В настоящее время в странах Европы появились анестетики на основе 4%-ного артикаина с эпинефрином 1:400000. Они обеспечивают анестезию пульпы зуба тканей на протяжении 20 минут и мягких тканей на протяжении 1 часа. Этот анестетик обеспечивает необходимую для врача длительность анестезии и короткий период «онемевших» тканей, что так важно для пациентов детского возраста. В настоящее время в РФ данные анестетики не сертифицированы, однако ведется работа по их внедрению в отечественную стоматологию.

Стоит также отметить, что между анестетиками с вазоконстрикторами 1:100000, 1:200000 и 1:400000 нет разницы в глубине анестезии и эффективности. Существует разница только в длительности местной анестезии пульпы зуба: 25, 45 и 75 минут соотв. Многие стоматологи ошибочно подразделяют анестетики на «сильные» (1:100000) и «слабые» (1:200000). Данное утверждение является заблуждением.

Для проведения коротких по длительности вмешательств у детей с сопутствующей патологией показано использование анестетиков без вазоконстриктора. Однако их использование не гарантирует полной безопасности и не снижает риска развития осложнений. Стоит отметить их некоторые фармакологические особенности. Вазоконстрикторы добавляются к раствору местного анестетика не только с целью увеличения длительности обезболивания, но и для снижения их токсичности. Дело в том, что все анестетики обладают сосудорасширяющим действием и подвергаются достаточно быстрой абсорбции в кровяное русло. Добавление вазоконстриктора замедляет абсорбцию анестетика и пролонгирует его действие. При использовании анестетика без вазоконстрикторов указанного эффекта не возникает. Анестетик форсировано поступает в кровь, что может привести к токсической реакции. Данное осложнение возможно при превышении допустимой дозировки, которая различна для анестетиков с вазоконстриктором и без него. Резюмируя, следует отметить, что анестетики без вазоконстриктора не оказывают влияние на деятельность сердечно-сосудистой системы, менее аллергенны, так как не содержат консервантов, однако в силу ускоренной абсорбции токсичны и безопасны в использовании только при соблюдении дозировки.

Анестетики без вазоконстриктора

Обеспечивают различную длительность обезболивания тканей зуба. В частности, 2%-ный лидокаин обеспечивает анестезию пульпы зуба в течение 5 минут, при этом скорость наступления анестезии составляет также 5 минут, что является неудовлетворительным для врача. Поэтому использование 2%-ного лидокаина без вазоконстриктора нецелесообразно для обезболивания зубов.

3%-ный мепивакаин в сравнении с другими анестетиками обладает менее выраженным сосудорасширяющим действием, что обусловливает возможность его применения без добавления вазоконстриктора. Анестетик обеспечивает обезболивание на протяжении 10—20 минут, при этом лечение необходимо проводить с 5-й по 20-ю минуту при проведении терапевтических вмешательств и с 10-й по 20-ю при операции удаления зуба.

Артикаин 4%-ный в настоящее время доступен на территории РФ. Данный анестетик является короткодействующим: обезболивание пульпы зуба на протяжении 6 минут, мягких тканей 45 минут. Его широкое использование в стоматологии детского возраста ограниченно из-за слишком короткого действия, которое не подходит для большинства вмешательств.

Дозировка

Во всех случаях местного обезболивания необходимо проводить расчет дозировки вводимого анестетика в пересчете на массу тела ребенка. Для препаратов артикаина с вазоконстриктором рекомендуемая дозировка составляет 5 мг на 1 кг веса. Перед проведением местного обезболивания вес ребенка уточняется у родителей. В клинической практике удобно использовать таблицу с весом и максимально допустимой дозой вводимого анестетика (табл. № 1, 2).

Таблица № 1

ВЕС	МГ	МЛ	КАРПУЛЫ
10	44	1.5	0.8
15	66	2.2	1.2
20	88	2.8	1.4
25	110	3.6	1.7
30	132	4.4	2.4
35	154	5.1	2.9
40	176	5.9	3.2
45	198	6.6	3.6
50	220	7.3	4.0
Мепивакаин 3%-ный без вазоконстриктора. Максимальная доза 4.4 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (54 мг).

Таблица № 2

ВЕС	МГ	МЛ	КАРПУЛЫ
10	50	1.2	0.69
15	75	1.9	1.0
20	100	2.5	1.4
25	125	3.1	1.7
30	150	3.7	2.1
35	175	4.4	2.4
40	200	5.0	2.8
45	225	5.6	3.1
50	250	6.2	3.4
Артикаин 4%-ный с вазоконстриктором.Максимальная доза 5 мг/кг. 3%-ный раствор в 1 карпуле 1.8 мл (72 мг).

Довольно часто на амбулаторном стоматологическом приеме встречаются дети, страдающие ожирением, метаболическим синдромом, что во многом обусловлено изменением культуры питания населения. Дозировка вводимого анестетика в этих случаях имеет некоторые особенности. В частности, если врач собирается провести обезболивание у ребенка с избыточным весом, расчет дозировки вводимого анестетика проводится без учета жировой ткани.

Инъекционный инструментарий

Для проведения местного обезболивания у детей применяются карпульные шприцы различной конструкции. Отдать предпочтение следует инъекторам, предназначенным для проведения аспирационной пробы (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., Сохов С. Т., 2013; Тарасенко С. В., Кузин А. В., Беляева Е. А., Куртышов А. А., 2013). Местное инъекционное обезболивание у детей сопряжено с риском внутрисосудистого введения местного анестетика. Этот факт объясняется высокой степенью васкуляризации тканей челюстно-лицевой области детей. Так, частота внутрисосудистого введения анестетика при проведении мандибулярной анестезии у взрослых составляет 10—15 %, а у детей — 20—25 %. Наилучшими техническими характеристиками обладают шприцы с плунжером в виде якоря и штопора. Выбор инъекционной иглы зависит от метода обезболивания. Для проводниковых методов следует использовать иглы диаметром не менее 0.4 мм (27G). При проведении проводниковой анестезии иглы 0.3 мм (30G) излишне изгибаются в тканях (дефлекция), что приводит к депонированию анестетика в стороне от предполагаемой конечной точки обезболивания (Рабинович С. А., Васильев Ю. Л., 2011).

Иглы 0.3 мм (30G) целесообразно использовать для инфильтрационной анестезии и пародонтальных методов обезболивания.

Не стоит забывать, что при проведении местного обезболивания возможен отлом иглы. Данное осложнение, как правило, возникает при резком движении ребенка: отдергивании головы, резком закрывании рта. В большинстве случаев данные тяжелые осложнения возникают при использовании игл 30G при проведении мандибулярной анестезии у детей.

Бытует мнение, что чем тоньше игла, тем менее болезненно пациент воспринимает этап прокола слизистой и продвижения иглы в тканях. Это мнение можно отнести к разряду заблуждений. Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания (Malamed S. F., 2002).

Особенности обезболивания временных зубов

Безусловно, выбор метода обезболивания зависит от планируемого вмешательства.

При лечении кариеса и пульпита временных зубов предпочтение отдается инфильтрационным методам, проводимым с вестибулярной (щечной/губной) стороны, при этом нет надобности в проведении язычной или небной анестезии. Это объясняется преобладанием в структуре челюстных костей губчатого вещества и большого количества питательных отверстий, облегчающих диффузию местного анестетика.

С целью снижения степени болезненности инъекции и повышения уровня комфорта для ребенка следует придерживаться следующих рекомендаций по проведению местного обезболивания:

• Необходима предварительная отвлекающая подготовительная беседа с ребенком, при которой врач использует термины, понятные для ребенка. При этом не произносятся слова «укол», «шприц», «анестезия», «удаление», «игла».
• Ребенок не должен видеть (сопровождать взглядом) инъекционный инструментарий. Все инструменты подаются ассистентом вне видимости ребенка.
• Следует проводить аппликационную анестезию, чтобы ребенок не чувствовал этапа прокола слизистой.
• Должно соблюдаться правило: «одна игла — один вкол». При случайном контакте иглы с костной тканью челюсти ее острие деформируется, как правило, происходит загиб в противоположную от скоса сторону. Повторная инъекция этой же «тупой» иглой в другом сегменте будет проходить с приложением давления, неприятного для ребенка.
• Вводить анестетик нужно медленно, 1 мл/мин. Форсированное введение анестетика приводит к гидродинамической травме тканей, что причиняет боль.
• Двухэтапное введение порции анестетика. При проведении инфильтрационной анестезии врач первоначально вводит небольшое количество анестетика ? 0.1 подслизисто, при этом визуально определяется зона инфильтрации тканей размером с просяное зерно. Далее врач беседует с ребенком на протяжении 2—3 минут.
• Последующее введение основной порции анестетика проходит безболезненно.
• Температура раствора анестетика должна быть близка к температуре тела ребенка. Для этого не следует хранить карпулы анестетика в холодильнике. Перед инъекцией врач может «согреть» карпулу в руке или в проточной горячей воде.

Объем вводимого анестетика для инфильтрационного обезболивания временных резцов и клыков составляет в среднем 0.3 мл, для обезболивания временных моляров используется 0.5—0.6 мл. Не следует проводить поднадкостничную анестезию, это причинит ребенку боль и не приведет к увеличению эффективности. Игла должна продвигаться подслизисто по направлению к верхушкам корней зубов. Не верхней челюсти при проведении инфильтрационной анестезии не следует проводить вколов иглы в область уздечки верхней губы, слизистых тяжей в области временных клыков. Эти зоны имеют разветвленную сеть нервов, обеспечивая гиперчувствительность в этих областях.

При проведении операции удаления временных зубов верхней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют различные комбинации инфильтрационных методов. На верхней челюсти при удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.5 мл) и резцовая анестезия (менее 0.2 мл). При этом классическую проводниковую анестезию с продвижением иглы в резцовый канал не проводят, а вводят некоторое количество анестетика сбоку от резцового сосочка, до появления признаков ишемии. По возможности следует избегать проведения болезненной резцовой анестезии, заменить которую можно аппликационной анестезией либо проводя вкол иглы в вестибулярный межзубной сосочек и затем продвигая ее к небной его стороне при непрерывной подаче анестетика.

Выбор разведения вазоконстриктора зависит от предполагаемой длительности вмешательства и наличия у ребенка сопутствующей патологии. Как правило, длительность лечения ребенка не превышает 20—30 минут

При обезболивании первых и вторых временных моляров используется инфильтрационная вестибулярная (0.5—0.6 мл) и небная (0.2 мл) анестезия. Небная анестезия может быть заменена вышеописанным доступом через межзубной сосочек. Для снижения степени болезненности инъекции местного анестетика в область твердого неба следует использовать предварительную аппликационную анестезию.

При удалении временных зубов нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» используют комбинации проводниковых и инфильтрационных методов. При удалении резцов и клыков используется инфильтрационная вестибулярная (0.3 мл) и язычная (менее 0.2 мл) анестезия. Язычная инфильтрационная анестезия проводится в области перехода прикрепленной десны в подвижную слизистую дна полости рта. Анестетик вводят в подслизистый слой, продвижение иглы не проводится для профилактики внутрисосудистого введения. Можно провести обезболивание язычной слизистой путем проведения вкола иглы в межзубный сосочек с вестибулярной стороны и последующего ее продвижения к язычной слизистой.При удалении временных первых моляров нижней челюсти используют вышеописанную методику с той лишь разницей, что с вестибулярной стороны удаляемого зуба вводится 0.5 мл анестетика. При наличии локального воспаления необходимо провести проводниковую ментальную анестезию. При удалении вторых временных моляров нижней челюсти с диагнозом «периодонтит» проводят либо мандибулярную анестезию (1 мл), либо комбинацию ментальной анестезии (0.6 мл) и язычной инфильтрационной (0.2 мл).

В период физиологической смены прикуса удаление временных зубов по ортодонтическим показаниям имеет некоторые особенности. Самой распространенной ошибкой является удаление «подвижного» зуба под аппликационной анестезией. Глубина аппликационного обезболивания составляет 2—3 мм слизистой, а корни зуба могут быть резорбированы не полностью, и их удаление будет болезненным. Использовать аппликационную анестезию как самостоятельный метод можно только в том случае, если зуб фиксирован слизистой с одного края. В остальных случаях следует проводить инфильтрационную анестезию. Анестетик вводится до появления признаков ишемии десны, его объем минимален.

Особенности обезболивания постоянных зубов

Лечение постоянных зубов у детей, безусловно, требует обезболивания. Выбор метода обезболивания зависит в первую очередь от возраста ребенка и степени его развития. Сложности обезболивания, как правило, возникают при лечении моляров нижней челюсти, что обусловлено различной степенью развития кортикального слоя костей лицевого скелета. В большинстве случаев при лечении неосложненного кариеса постоянных зубов нижней челюсти у детей до 12 лет достаточно проведения инфильтрационного обезболивания. У детей старше 12 лет инфильтрационное обезболивание эффективно только в области резцов и премоляров.

Для лечения клыков нижней челюсти у детей старше 12 лет следует проводить мандибулярную анестезию либо ментальную анестезию, объем вводимого анестетика 0.6—1 мл. Для лечения первых моляров при коротких по длительности вмешательствах (15—20 минут) эффективно проведение инфильтрационной щечной анестезии, при этом объем вводимого анестетика составляет 0.6—1 мл. Инфильтрационное обезболивание вторых моляров нижней челюсти не так эффективно, в большинстве случаев полноценное обезболивание тканей пульпы возможно только с применением проводниковой мандибулярной анестезии.

Существуют некоторые особенности в проведении проводниковых методов обезболивания нижней челюсти. В первую очередь их проведение должно быть обосновано с точки зрения нозологии и выбранного врачом метода лечения. По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам.

Существуют исследования, подтверждающие, что диаметр иглы не влияет на снижение степени болезненности проводимого обезболивания

Мандибулярная анестезия у детей разного возраста проводится по разным внутриротовым ориентирам. Это связано с различным положением нижнечелюстного отверстия по отношению к окклюзионной плоскости зубов.

У детей младше 6 лет нижнечелюстное отверстие находится ниже окклюзионной поверхности, поэтому вкол иглы проводится на уровне окклюзионной поверхности. Соответственно, у детей 6—10 лет вкол иглы проводится выше окклюзионной поверхности на 5 мм, и только у детей старше 10 лет мандибулярная анестезия проводится по аналогии с взрослыми. При проведении мандибулярной анестезии для снижения риска внутрисосудистого введения анестетика во всех случаях следует проводить аспирационную пробу. Вводить анестетик следует медленно.

Ментальная анестезия проводится с учетом периода развития зубочелюстной системы. По сравнению с взрослыми подбородочное отверстие у детей расположено значительно кпереди: у детей до 4 лет — в области временных клыков, у детей 4—6 лет — в области первого временного моляра.

Другие способы обезболивания. Помимо проводниковых и инфильтрационных способов обезболивания, ставших уже традиционными, пародонтальные и внутрикостные методики получают в настоящее время все большее распространение в стоматологии. Однако вопрос безопасности их применения остается открытым. В частности, при проведении интралигаментарной анестезии распространение анестетика проходит через губчатое вещество челюстных костей, достигая периапикальной области. Вазоконстриктор оказывает длительный сосудосуживающий эффект (Brannstrom M., Lindskog S., Nordenvall K. J., 1984; Tagger E., Tagger M., Sarnat H. 1994), безопасность которого не изучена для зубов в период их формирования.

Внутрикостная анестезия не показана к применению в стоматологии детского возраста. Существует опасность травмы зачатков зубов, негативного влияния вазоконстриктора на зоны роста периапикальных тканей. Также вибрация и шум внутрикостного инъектора могут напугать ребенка или, еще хуже, спровоцировать резкие движения, способные привести к травме вращающимися элементами. Автор не рекомендует проведение внутрикостной анестезии в детской практике, хотя в литературе встречаются исследования об их «высочайшей» эффективности у детей (Sixou J. L., Rogier M. E., 2006).

По возможности следует избегать проводниковых методов обезболивания и отдавать предпочтение более безопасным инфильтрационным методикам

Однако нельзя полностью отрицать вышеуказанные методы при лечении постоянных зубов со сформированными верхушками. В частности, высока эффективность интрасептальной, внутрикостной и интралигаментарной анестезии при лечении моляров нижней челюсти (Медведев Д. В., Петрикас А. Ж., Тазова О. Е., 2010; Петрикас А. Ж., Якупова Л. А., Медведев Д. В., 2010).

Данные методики можно использовать как самостоятельный метод обезболивания при коротких вмешательствах длительностью 15—20 минут. Также их можно использовать дополнительно при недостаточности первично проведенной анестезии: лечение острого пульпита моляров нижней челюсти (Анисимова Е. Н., Рабинович С. А., Бутаева Н. Т., 2013; Макеева И. М., Ерохин А. И., Кузин А. В., 2012), неправильный выбор анестетика, действие которого закончилось.

Заключение

Эффективность обезболивания в стоматологии детского возраста зависит не только от мануальных навыков врача, но и от его теоретической подготовки по фармакологии лекарственных средств, психологии работы с детьми. Если ранее в стоматологии детского возраста нередко использовался подход «лечить ребенка любой ценой в отведенное для него время», то сегодня современные тенденции к оказанию помощи детскому населению диктуют: «лечить безболезненно с повышенной степенью комфорта для ребенка и его родителей». Появление новых средств и способов обезболивания позволяет врачу достичь высокого профессионализма в работе с детьми.

Литература

dentalmagazine.ru

Особенности анестезии в детской стоматологии

Страх перед посещением стоматолога знаком всем, независимо от возраста. Он укоренился у нас на подсознательном уровне. И несмотря на то, что сегодня благодаря использованию современных препаратов для анестезии, страх перед болью очень часто приводит к тому, что мы откладываем визит к врачу до тех пор, пока состояние зубов не станет критическим и терпеть болезненные ощущения будет невозможно. Если мы, взрослые, все понимая, боимся и оттягиваем такие нелюбимы с детства стоматологические манипуляции, то что говорить о детках, у которых только один вид людей в белых халатах вызывает панику, а жужжание стоматологических аппаратов приводит просто в ужас. Но современная стоматологическая медицина далеко шагнула в перед, и в большинстве клиник умеют найти подход даже к самым маленьким пациентам. А все стоматологические манипуляции проводятся с применением обезболивания. Поэтому считаем необходимым осветить вопросы применения анестезии в детской стоматологии.

Какую анестезию применяют для лечения зубов у детей

Благодаря постоянно развивающейся науке, сегодня стоматологические клиники располагают обширными возможностями для лечения детей и даже самых маленьких.

Выделяют два вида обезболивания – это медикаментозное и немедикаментозной. К последнему относятся:

• аудиоагнальгезия;
• электроанальгезия;
• гипноз.

Но следует отметить, что данные методы достаточно специфичны и применяются далеко не в каждой клинике, а только в тех, где есть в наличии нужное оборудование и квалифицированный персонал. Однако, электроанальгезия все же иногда используется в частных клиниках.

Относительно медикаментозных методов обезболивания, необходимо отметить, что существует два вида:

• местная анестезия;
• общий наркоз.

Именно медикаментозное обезболивание широко применяется в стоматологии для лечения детей. Рассмотрим подробнее, что же оно собой представляет.

Местное обезболивание в стоматологии

Детский возраст – это особая категория и подход к таким пациентам должен быть особый. Ведь малыши бояться врачей, уколов, стоматологического кресла и тем более бормашины. Все это может вызвать у них психоэмоциональный стресс, поэтому чтобы свести к минимуму стрессовую ситуацию и исключить боль, даже от укола, детям на первом этапе делают аппликационное обезболивание. Оно представляет собой как бы «замораживание» или лишение чувствительности того участка десны, куда будет инъекционным путем вводиться местный анестетик. Для этих целей используют специальный аэрозоль или гель с приятным вкусом и ароматом на основе лидокаина или бензокаина. Он начинает действовать в течении двух минут, после чего можно смело делать укол и вводить анестетик, ребенок боли и дискомфорта ощущать не будет.

Теперь что касается средств, которые используются для местной анестезии пациентов детского возраста.

Как правило, используются препараты на основе Артикаина. Он намного сильнее новокаина, то менее токсичен и практически не вызывает аллергических реакций. Его разрешено применять с четырехлетнего возраста. Как правило, после пяти лет, в детской анестезии Артикаин дополняют препаратами, которые обладают местным сосудосуживающим действием – это адреналин, мезатоном и т.д.  Сегодня многие фармацевтические компании предлагают комбинированные анестетики на основе Артикаина.

Обозначим виды местного обезболивания, которые используются в детском возрасте:

• инфильтрационный, препарат вводится внутрь ткани в области манипуляций;
• проводниковый, используют у детей старше шести лет и имеет значительное количество техник и способов введения обезболивающего препарата.

Подготовка к визиту к стоматологу и перед стоматологическими манипуляциями (премедикации, седация)

Как мы уже говорили выше, любой, даже самый современный анестетик обладает токсическим эффектом. Особенно остро реагируют на них дети. Поэтому прием определенных лекарственных средств перед обезболиванием позволяет снизить риск возникновения осложнений.

Но помимо данного эффекта, премедикация позволяет улучшить психоэмоциональное состояние маленького пациента перед визитом к врачу. Поэтому рекомендуется использовать препараты с седативным эффектом. К ним относятся диазепам, элениум, реланиум, хлозепид и другие вещества на основе хлордиазепоксида. Они разрешены с 4-х возраста.

Также очень часто в стоматологических клиниках и другой метод подготовки к оперативным вмешательствам – седацию. Она бывает двух видов: поверхностная и глубокая. В первом случае ребенок находится в состоянии сна и у него угнетается дыхание, а во-втором, он прекрасно слышит и видит окружающих его людей, доктора и даже выполняет его указания.

Седация – это введение ингаляционным путем смеси закиси азота и кислорода, в соотношении30:70. Также отметим, что сегодня в восьми из десяти клиник используют данный метод.

Общий наркоз в детской стоматологии

Под общим наркозом понимают использование специальных анестетических препаратов, которые вовлекают пациента в состояние глубокого сна с отключением сознания и расслаблением мышц. Конечно, количество препарата, которое используется при общем наркозе и при местном, значительно отличается, да и виды их совсем разные. Но, нужно отметить, что все современные наркотические средства минимальное количество побочных эффектов.

В детском возрасте наркоз в стоматологических манипуляциях применяют строго по индивидуальным показаниям, тогда, когда:

• предстоит значительный спектр работы;
• сохраняется риск возникновения шокового состояния;
• в анамнезе пациента значатся эпилепсия, ДЦП, синдром Дауна и прочие заболевания психического и неврологического характера;
• несговорчивость и чрезмерная возбудимость ребенка;
• аллергия на препараты местной анестезии.

Общий наркоз вводят двумя путями – ингаляционным и неингаляционным. Это в общей практике, в стоматологии же используют только ингаляционный. Для него, преимущественно выбирают препарат «Севофлуран» или же «Севоран», «Супран». Все они имеют одно действующее вещество. Данное средство идеально подходит для лечения маленьких пациентов, поскольку очень быстро начинает действовать, выводится в кратчайшие сроки и не имеет побочных эффектов, кроме незначительной сонливости.

Однако, даже если есть показания к применению общего наркоза, то не везде  его применяют, поскольку не все клиники имеют должное  оборудования и специалистов. Поэтому в данной медицинской отрасли широкого распространения получила местная анестезия.

narkoz03.ru